본인은 ○○년 ○월 ○일 발생한 교통사고에 대하여 다음과 같이 경위서를 제출합니다.

– 다 음 –
1. 발생일: 20○○년 ○월 ○○일(오전 ○○시경)
2. 발생장소: ○○대로 ○○지점
3. 발생사유: 출근길 도로 빙판으로 인하여 본인 운전차량의 미끄러짐으로 인한 2중충돌 사고
4. 사고 후 조치:
1) 강남소재 ○○병원으로 응급후송 되어 전치 3개월의 중상 진단으로 병원 입원
2) 상대방 측과 보험 합의 종결